“Diskussion:

I vores tidligere anmeldelse (Leo og Cohen, 2003) diskuterede vi vores bekymring over den sjuskede eller fordrejede måde, som resultater af billeddannelse ofte blev rapporteret på, i [... ?]. Efter offentliggørelsen af Sowell m.fl.’s undersøgelse, udvekslede vi breve med den ledende forfatter, som venligt besvarede vores spørgsmål, men ingen interesse udtrykte i at sammenligne data for hjernerumfang for medicinerede og umedicinerede ADHD-børn. En måned før den nuværende artikel blev sendt til offentliggørelse, kommunikerede vi med alle forfattere af Sowell m.fl.’s undersøgelse, og bad dem om at dele dataene, så vi kunne lave den nævnte sammenligning, men modtog intet svar.

Videnskabelig litteratur, fagpressen og medierne. Under flere drøftelser med forskere i billeddannelse, har vi, siden vores anmeldelse kom frem, hørt flere gange, at medierne er synderen, når det kommer til “at læse for meget” i en undersøgelse. Men eksempler på oversimplificering findes der masser af indenfor den faglige og videnskabelige litteratur. For eksempel, i en ny artikel om Castellanos m.fl.’s undersøgelse på hjemmesiden Medscape, uddraget fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk Møde i 2004, erklærer forfatteren: “På et anatomisk niveau, er det totale hjernerumfang ca. 3% mindre hos unge med ADHD” (Gutman, 2004). Det er svært at forestille sig et mere passende eksempel på en kompleks undersøgelse præsenteret på en alt for forenklet måde.

Gutman diskuterer ingen problemer eller begrænsninger af Castellanos undersøgelse; hun fastholder simpelthen overfor et kæmpe publikum bestående af klinikere, at det er et faktum, at ADHD-børn har mindre hjerner. Hjemmesiden indeholder en test, klinikere kan tage efter at have læst artiklen, hvis de ønsker at optjene kredit til efteruddannelse på lægeområdet, og et af spørgsmålene lyder: “Når man ser på ADHD og hjernerumfang hos børn, har forskere fundet…” – og det “rigtige” svar er givet som: “Det totale hjernerumfang er ca. 3% mindre hos unge med ADHD.” Det er dybt bekymrende for os, at et professionelt samfund kan sprede en sådan erklæring baseret på én enkelt undersøgelse med store begrænsninger. At udelukke virkningerne af psykotropisk medicin er blot én af de opgaver, som forskere indenfor neurologisk billeddannelse af ADHD-patienter, står overfor. Selv om dette felt fuldfører denne opgave, er der flere andre vigtige opgaver tilbage. En af disse vil medføre at forsøge at finde mening i fund af unormaliteter i hjernen hos, eller forskelle mellem, nogle personer med diagnosen ADHD.

Og i denne opgave vil nogle få observationer fortjene alvorlige overvejelser, dog bliver de meget sjældent diskuteret i litteraturen om neurologisk billeddannelse af ADHD. En undtagelse er en artikel af Rubia (2002), hvorfra vi finder det nyttigt at citere i en vis grad, trods vores uenighed med forfatterens karakterisering af ADHD som en “forstyrrelse”: Psykiatriske, neurologiske udviklingsforstyrrelser, i modsætning til neurologiske degenerative lidelser, er kendt for at være dynamiske og er meget sandsynligt endnu mere dynamiske end antaget i dag . . . . Kun omkring en tredjedel af børn med ADHD opfylder stadig kriterierne for ADHD i voksenalderen . . . . Et meget dynamisk samspil mellem natur og pleje er sandsynligt og årsagssammenhænge mellem dem er måske tovejs snarere end envejs.

Indtil i dag har det været fejlagtigt antaget, at biologiske sammenhænge med unormal adfærd nødvendigvis er årsagen til hjerne-”grundlaget” af unormal adfærd. Nye rapporter fra den neurologiske videnskab peger i retning af et langt mere formbart begreb om hjerne-adfærd-forholdet med årsagssammenhænge, der virker i begge retninger . . . . Brugsafhængige, funktionelle og strukturelle omlægninger i [hjernens] sensor-barker, for eksempel, er blevet observeret hos dygtige personer, pianister og musikere.

Post-traumatisk stress-syndrom hos krigsveteraner og ofre for børnemishandling er årsag til mindre hippocampi [center i hjernen] og unormal aktivering af amygdala. Amputationsundersøgelser viser, at funktionen er nødvendig, for at der kan udvikles struktur. Disse eksempler viser, at adfærd, erfaring og funktion kan ændre og bestemme hjernens struktur. Dette har grundlæggende betydning, især for psykiatrisk forskning, eftersom psykiatriske lidelser er karakteriseret og defineret som afvigelse fra normal funktion. (Rubia, 2002, s. 49)

Alt i alt er hjerneforskelle (eller “unormaliteter”) muligvis knyttet til tilstanden snarere end syndromets karaktertræk eller den udviste adfærd, og dette fundamentale spørgsmål vil kræve enorm kreativitet og enorme anstrengelser at håndtere. Til sammenligning er spørgsmålet om forudgående medicin yderst ukompliceret: For at udelukke virkninger på hjernerumfang på grund af udsættelse for medicin, bliver man blot nødt til at sammenligne en gruppe af almindelige, medicinerede ADHD-patienter med en kontrolgruppe af almindelige, umedicinerede ADHD-patienter, som passer sammen i alder og vægt. En enkelt undersøgelse af denne type med højst 60 personer kunne næsten afgøre spørgsmålet. Desværre, givet hvordan feltet indenfor neurologisk billeddannelse af ADHD hidtil har behandlet dette enkle spørgsmål, er det tvivlsomt at forvente, at forskere på dette felt vil gøre fremskridt overfor de mere betydelige videnskabelige udfordringer.

Referencer

• Castellanos, F.X., Lee, P.P., Sharp, W., Jeffries, N.O., Greenstein, D.K. og Clasen, L.S. (2002).
• Udviklingsbaner for unormaliteter i hjernerumfang hos børn og unge med forstyrrelsen, der resulterer i hyperaktivitet og i underskud af opmærksomhed. Det Amerikanske Medicinske Sammenslutnings tidsskrift, 288, 1740-1748. [Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of the American Medical Association]
• Edelson, E. (2003). Bedre billeder af hjernen kunne føre til bedre ADHD-behandling. Nyheder for forældrecenteret, Gutman, A. (2004). Introduktion til ny forskning: At finde vej blandt komplekse behandlingsmuligheder for ADHD (marts 2004). Medscape fra WebMD. [Better brain images could lead to better ADHD treatment. Parent Center News] [Introduction to new research: Navigating complex treatment options for ADHD]
• 464787 Leo, J.L., og Cohen, D. (2003). Ødelagte hjerner eller undersøgelser med fejl i? En kritisk gennemgang af undersøgelser af neurologisk billeddannelse af ADHD. Tidsskriftet for sind og opførsel, 24, 29-56. [Broken brains or flawed studies? A critical review of ADHD neuroimaging studies. The Journal of Mind and Behavior]
• MacMaster, F.P., Carrey, N., Sparkes, S. og Kusumakar, V. (2003). Proton-spektroskopi i medicinfri pædiatri [hos børn] af forstyrrelsen, der resulterer i hyperaktivitet og i underskud af opmærksomhed. Biologisk Psykiatri, 53, 184-187. [Proton spectroscopy in medication- free pediatric attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry]
• Mostofsky, S.H., Cooper, K.L., Kates, W.R., Denckla, M.B. og Kaufmann, W.E. (2002). Mindre præfrontale og præmotoriske rumfang hos drenge med forstyrrelsen, der resulterer i hyperaktivitet og i underskud af opmærksomhed. [Smaller prefrontal and premotor volumes in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder]
• Biologisk Psykiatri, 52, 785-794. NIMH. (2002). Hjernesvind indenfor ADHD forårsages ikke af medicin. [Biological Psychiatry. Brain shrinkage in ADHD not caused by medications.]
• Rubia, K. (2002). Den dynamiske tilgang til psykiatriske, neurologiske udviklingsforstyrrelser: Brug af fMRI [billeddannelse ved hjælp af funktionel magnetisk resonans] kombineret med neurologisk psykologi til at belyse psykiatriske lidelsers dynamik, eksemplificeret i ADHD og skizofreni. Opførselsmæssig Hjerneforskning, 130, 47-56. [The dynamic approach to neurodevelopmental psychiatric disorders: Use of fMRI combined with neuropsychology to elucidate the dynamics of psychiatric disorders, exemplified in ADHD and schizophrenia. Behavioral Brain Research]
• Sowell, E.R., Thompson, P.M., Welcome, S.E., Henkenius, A.L., Toga, A.W. og Peterson, B.S. (2003). Unormaliteter i hjernebarken hos børn og unge med forstyrrelsen, der resulterer i hyperaktivitet og i underskud af opmærksomhed. The Lancet, 362, 1699-1707. [Cortical abnormalities in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder.]
• Anmodning om genoptryk bør sendes til Jonathan Leo, Ph.D., Department of Anatomy, Lake Erie College of Osteopathic Medicine Bradenton, 5000 Lakewood Ranch Blvd, Bradenton, Florida 34211. Jonathan Leo kan nås på jonleo@lecom.edu; David Cohen kan kontaktes på David.Cohen@fiu.edu [Afdelingen for anatomi. Lake Erie Osteopatiske Medicinske Universitet i Bradenton (skelet og muskler)] “

“Efter vores mening var den mest betydningsfulde seneste rapport fra en relativ stor undersøgelse, der involverer 27 ADHD-personer og 46 normale kontrolpersoner, som blev gennemført af Laboratoriet for Neurologisk Billeddannelse hos Californiens Universitet, Los Angeles (LONI). Sowell, Thompson, Welcome, Henkenius, Toga og Peterson (2003) rapporterede, at ADHD-børn havde mindre frontallapper sammenlignet med normale kontrolpersoner, men generelt havde ADHD-personer mere grå barkmaterie. Efter vores opfattelse får denne undersøgelse betydning, ikke nødvendigvis på grund af dette resultat, men – som med adskillige tidligere undersøgelser af neurologisk billeddannelse af ADHD – fra vigtige sammenligninger, som forskere kunne have gjort, men ikke gjorde.

Som i undersøgelsen fra Castellanos m.fl. (2002), var nogle af ADHD-personerne i undersøgelsen fra Sowell m.fl. (2003) tilsyneladende uden erfaring med medicin. Vi siger “tilsyneladende”, fordi specifikke beskrivelser ikke blev givet: “15 af de 27 patienter tog stimulerende medicin på tidspunktet for billeddannelsen” (s. 1705). Det er uklart, hvordan man kategoriserer de resterende 12 patienter. Havde de en fortid med medicin og stoppede derefter med at tage det i 48 timer, eller en anden vilkårlig periode, før billeddannelsen? Det overrasker os, at en undersøgelse offentliggjort i Lancet [en førende medicinsk journal] kunne være så vag omkring en af de vigtigste variabler i undersøgelsen.

Konklusioner baseret på en sammenligning af normale kontrolpersoner med ADHD-personer uden medicinerfaring ville være meget anderledes end konklusioner baseret på en sammenligning af kontrolpersoner med ADHD-personer med udsættelse for medicin af forskellige varigheder, og med nogle patienter, som gennemgår pludseligt ophør.

Spørgsmålet bliver betydeligt mere rodet og forvirrende på grund af en kort drøftelse af den potentielle rolle af stimulerende medicin i deres resultater i slutningen af dokumentet fra Sowell m.fl. (2003). Forfatterne anerkendte først passende, at eftersom 55% af deres ADHD-børn var på stimulanser, “kan virkningerne af stimulerende stoffer have forvirret vores konstatering af unormal hjernemorfologi hos børn med (ADHD)” (s. 1705). Den enkleste måde korrekt at evaluere denne forvirrende virkning på, ville have været at sammenligne de 15 medicinerede ADHD-børn med de 12 umedicinerede ADHD-børn. Men Sowell m.fl. valgte bevidst ikke at lave denne sammenligning: “Vi har ikke direkte sammenlignet hjernemorfologi på tværs af grupper af patienter på og ikke på stoffer, fordi den pågældende prøvestørrelse blev betydeligt truet, når man tog en fortid med stimulanser gennem livet i betragtning” (s. 1705).

Forfatterne anfører videre, at denne sammenligning mellem umedicinerede og medicinerede ADHD-børn, ikke er nødvendig, fordi en forudgående undersøgelse af Castellanos m.fl. (2002) foreslog, at lægemidler ikke påvirker hjernens størrelse (en påstand, der ignorerer de problemer, vi identificerede i vores lange anmeldelse).

Sowell m.fl.’s metodevalg, og dets begrundelse, er både utroværdigt og forvirrende. For det første, selv om man naturligvis kan sympatisere med deres vurdering, at “når man tog en fortid med stimulanser gennem livet i betragtning” truede det deres prøvestørrelse, så ignorerer denne vurdering, at i tredive år har forskere i neurologisk billeddannelse af ADHD fundet det helt i orden at sammenligne ADHD-personer og normale kontrolpersoner uanset medicinsk fortid (Leo og Cohen, 2003). Faktisk er næsten alle de undersøgelser, Sowell m.fl. nævner for at give deres undersøgelse mening og fortolke deres resultater, eksempler på denne praksis. Det er således svært at se, hvorfor Sowell m.fl. ville føle, at de ikke burde sammenligne medicinerede og umedicinerede ADHD-personer. Det er klart, at ligesom de anerkendte begrænsninger på deres væsentligste resultater af undersøgelsen, kunne Sowell m.fl. naturligvis have rapporteret resultaterne af den mere specifikke sammenligning med en anerkendelse af passende begrænsninger.

For det andet, citerer Sowell m.fl Castellanos m.fl. for at støtte metodevalget med ikke at sammenligne medicinerede og umedicinerede ADHD-personer. Men Castellanos m.fl. lavede præcis den sammenligning uanset medicineringsfortid!

For det tredje, og mest vigtigt, ser Sowell m.fl.’s data ud til at være direkte relevante til enten at støtte eller afkræfte de konklusioner, Castellanos m.fl. (2002) trak ud af deres sammenligning. Sagt på en anden måde, resultaterne af Castellanos m.fl.’s sammenligning af hjernerumfang af medicinerede og umedicinerede ADHD-børn blev anset for at være en større pressemeddelelse værdig fra NIMH [Det Nationale Institut for Mental Sundhed] om stimulerende stoffers indvirkning på hjerner under udvikling, men den samme sammenligning i undersøgelsen fra Sowell m.fl.’s er ubetydelig og rapporteres ikke engang. Af ovennævnte grunde har vi mistanke om, at sammenligningen af medicinerede med umedicinerede ADHD-personer i Sowell m.fl.’s undersøgelse kunne have givet resultater, som ville have udvandet de konklusioner, som Sowell m.fl. valgte at understrege i stedet.

Efter offentliggørelsen af undersøgelsen fra Sowell m.fl. (2003) lagde medierne betydelig mærke til den. I et interview udtalte undersøgelsens sidste forfatter: “Den næste fase af arbejdet vil være at se på, om omfanget af unormaliteter hos disse individer kan påvirke forløbet af denne lidelse, deres reaktion på medicin, og hvilken medicin forskellige børn reagerer på” (citeret i Edelson, 2003, kursiver tilføjet). Vi antager, at denne næste fase af undersøgelsen vil omfatte en sammenligning af medicinerede med umedicinerede børn – men hvordan dette vil adskille sig fra deres tidligere undersøgelse, eller fra de fleste undersøgelser af neurologisk billeddannelse af ADHD, forbliver fortsat fuldstændig uklart.”

Fortsættes…

“Sandheden bag hjerneskanninger

En undersøgelses manglende evne til at rapportere om den afgørende sammenligning af umedicinerede og medicinerede ADHD-personer.

2004 Instituttet for sind og opførsel, Inc. [A/S]

Tidsskriftet for sind og opførsel, foråret 2004, bind 25, nummer 2

Side 161-166

ISSN 0271-0137

En opdatering på forskning i neurologisk billeddannelse af ADHD

David Cohen, Det Internationale Universitet i Florida, og Jonathan Leo, Lake Erie Osteopatiske Medicinske Universitet i Bradenton [skelet og muskler]

Siden offentliggørelsen af en kritisk anmeldelse af neurologisk billeddannelse af ADHD i en tidligere udgave af dette tidsskrift (Leo og Cohen, 2003), er en række relevante undersøgelser dukket frem, herunder en undersøgelse, der havde en undergruppe af umedicinerede ADHD-børn (Sowell, Thompson, Welcome, Henkenius, Toga og Peterson, 2003). I denne opdatering af vores tidligere anmeldelse kommenterer vi på denne sidste undersøgelses manglende evne til at rapportere om den afgørende sammenligning af umedicinerede og medicinerede ADHD-personer. Spørgsmålet om tidligere udsættelse for medicinering hos ADHD-patienter udgør en alvorlig forvirring i dette forskningsværk, og fortsætter stadig med at blive afvist og med vilje skjult af forskere på dette område.

I en foregående udgave af dette tidsskrift gennemgik vi forskningen indenfor neurologisk billeddannelse af forstyrrelsen, der resulterer i hyperaktivitet og i underskud af opmærksomhed (ADHD) (Leo og Cohen, 2003). Vi påpegede vanskeligheden i at uddrage meningsfulde konklusioner ud fra dette forskningsværk på grund af en betydelig forvirrende variabel: ADHD-patienters tidligere eller nuværende brug af medicin. Som vi dokumenterede, har forskere i langt de fleste undersøgelser af neurologisk billeddannelse af ADHD sammenlignet hjerneskanninger fra normale kontrolpersoner med hjerneskanninger fra medicinerede ADHD-personer. Dette gør det vanskeligt at vide, om mellem-gruppe-forskelle rapporteret af forskere måske er resultatet af en organisk hjernefejl af ukendt oprindelse – som det antydes eller angives i de fleste undersøgelser – eller fra hjerneændringer som følge af tidligere stofmisbrug hos de personer, som er diagnosticeret med ADHD. Kritikere gennem det sidste årti påpegede, at tidligere brug af medicin udgør en vigtig potentiel forvirrende variabel, der begrænser gyldigheden af disse undersøgelser, men de fleste forskere har fortsat med at bruge medicinerede patienter i deres studier, nogle gange uden at anerkende problemet.

Til trods for afvisning af spørgsmålet om tidligere brug af medicin i offentliggjorte rapporter, må spørgsmålet have været ganske følsomt i hovedet på forskerne alligevel. Faktisk umiddelbart efter offentliggørelsen af en stor undersøgelse (n=291) af Castellanos, Lee, Sharp, Jeffries, Greenstein og Clasen (2002), som inkluderede en undergruppe af ADHD-patienter, som aldrig havde taget medicin, frigav sponsoren af denne undersøgelse, Det Nationale Institut for Mental Sundhed [National Institute of Mental Health (NIMH)], en pressemeddelelse og erklærede: “Hjernesvind indenfor ADHD forårsages ikke af medicin” (NIMH, 2002). Denne meddelelse hvilede på resultaterne af en undergruppe-sammenligning mellem 103 medicinerede og 49 umedicinerede ADHD-personer, der fandt ud af, at ligesom deres medicinerede jævnaldrende, udviste umedicinerede unge også statistisk set betydelige mindre hjernerumfang end normale kontrolpersoner. Der var i denne undersøgelse ingen omtale af de medicinerede børns specifikke medicinske fortid. I vores tidligere undersøgelse (Leo og Cohen, 2003) diskuterede vi flere problemer med undersøgelsen af Castellanos m.fl. Det følgende er en kort sammenfatning af den diskussion:

I gennemsnit var de umedicinerede ADHD-personer to år yngre end de medicinerede ADHD-personer.

De umedicinerede ADHD-personer blev angivet til at være lavere og veje mindre end de normale kontrolpersoner, men præcise tal på højde og vægt blev ikke meddelt.

Der blev ikke oplyst nogen detaljer om tidligere behandlingsfortid for medicinerede ADHD-personer, såsom varighed, dosis, eller endda hvilket stof eller stoffer, der blev ordineret.

Siden vores gennemgang kom frem, er flere undersøgelser af neurologisk billeddannelse af ADHD blevet offentliggjort. Desværre viderefører disse undersøgelser, ved ikke at udøve passende kontrol med variablen forudgående medicin, den forvirring og usikkerhed som, fremførte vi, karakteriserer resultater i dette forskningsværk. For eksempel, havde Mostofsky, Cooper, Kates, Denckla og Kaufmann (2002) 12 ADHD-personer med i deres undersøgelse, hvor ti af dem havde en forhistorie med medicin.

MacMaster, Carrey, Sparkes og Kusumakar (2003) gav deres undersøgelse titlen “Proton-spektroskopi i medicinfri pædiatri [hos børn] af forstyrrelsen, der resulterer i hyperaktivitet og i underskud af opmærksomhed” ["Proton Spectroscopy in Medication-Free Pediatric Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder"], men otte af deres 9 ADHD-personer havde en forhistorie med medicin: Tre stoppede med at tage deres medicin 48 timer før skanningen, og fem stoppede med at tage det én til 3 uger før skanningen. At tage medicinerede ADHD-personer fra deres medicin, før billeddannelsen og derefter klassificere dem som “medicinfrie” er uforsvarligt. Vi kan ikke understrege nok, at en undersøgelse, der ønsker at nå frem til konklusioner om neuropatologien [undersøgelse af sygdomme i nervesystemet] i forbindelse med ADHD, bliver nødt til at skaffe en kontrolgruppe bestående af personer, uden erfaring med medicin, især når de veldokumenterede neuropatologiske virkninger af psykotropiske stoffer (Leo og Cohen, 2003) tages i betragtning.”

Fortsættes…